Los problemas del sistema de salud

El cuidado de salud es algo que toca todas nuestras vidas. Todos visitamos al doctor y al dentista y muchos de nosotros hemos sido curados en un hospital.

El sistema de salud parece estar en crisis casi permanente. Hay escasez de camas en los hospitales públicos y los pacientes quedan en los corredores mientras los políticos argumentan eternamente si se esta gastando mas o menos en salud.

¿Porqué el cuidado de la salud es una área tan polémica? ¿Porqué nunca hay bastante dinero para darnos el nivel de cuidado de la salud que queremos?

Para contestar estas preguntas necesitamos introducir y aplicar una serie de conceptos económicos.

¿Hecho u opinión?

Una declaración tal como "Especialista en trasplante del corazón renuncia a su puesto en el hospital público en protesta por la falta de fondos" es una declaración positiva. Puede probarse como verdadera o falsa y no depende del sistema de valores del observador.

En contraste, "el cuidado de la salud es un derecho esencial y debe proporcionarse gratuitamente" es una declaración normativa.

No puede probarse como verdadera o falsa. Nuestra visión de ella depende de nuestro sistema de valores.

Una de las cosas que hace difícil resolver el debate sobre la provisión del cuidado de la salud es que los problemas positivos y normativos se entrelazan.

Separar los hechos de las opiniones es un primer paso pero no explica por qué no hay bastantes camas en los hospitales o porqué podría negarse el tratamiento a las personas

Para analizar esto necesitamos explorar la idea de escasez.

La escasez - la dimensión del cuidado de la salud

La escasez tiene dos lados: la infinita naturaleza de las necesidades humanas y la finita o limitada naturaleza de los recursos disponible para producir bienes y servicios.

¿Qué significa esto relacionado al cuidado de la salud?. Examinemos primero las necesidades.

Las necesidades

¿Porqué las personas demandan el servicio de cuidado de la salud? La respuesta es simple: porque ellas quieren estar bien, saludables.

Este deseo de permanecer saludable ha llevado a un crecimiento continuo en la demanda del cuidado de la salud. Sin embargo hay también varias razones específicas que explican por qué la demanda del servicio de cuidado de la salud se ha extendido tan dramáticamente en los países desarrollados en los últimos 40 años:

1. cambios en la estructura de edad

2. ingresos reales crecientes

3. mejoras en la tecnología médica

Los recursos

El otro lado de la ecuación de escasez se relaciona con la naturaleza finita de los recursos.

El término “recursos” cubre todos los medios usados para producir bienes y servicios.

Los economistas también se refieren a éstos como factores de producción y los dividen en cuatro categorías: tierra, trabajo, capital y habilidad empresaria.

La escasez - un acercamiento teórico

La escasez tiene dos lados: la infinita naturaleza de las necesidades humanas y la finita o limitada naturaleza de los recursos disponible para producir bienes y servicios.

Podemos explorar esta idea teóricamente usando el modelo de la Frontera de Posibilidad de Producción (FPP).

La FPP en el cuidado de salud

Empecemos mirando la producción del servicio de salud dentro de un solo hospital y en particular a la capacidad de una unidad hospitalaria específica para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos como operaciones de bypass del corazón

Supongamos que la unidad de bypass de corazón tiene 10 cirujanos trabajando y que el único factor que afecta la cantidad de operaciones que proporciona es el número de cirujanos asignado a ella.

Si todos los cirujanos se asignan entonces a las operaciones de bypass de corazón la unidad puede llevar a cabo 50 operaciones del corazón por semana.

Si, del otro lado, todos los cirujanos se asignan a otras operaciones, entonces la unidad puede llevar a cabo 50 de estas otras operaciones por semana.

La Figura 1 muestra la frontera de posibilidades de producción para esta unidad.

El gráfico traza todas las posibles combinaciones máximas de operaciones que la unidad puede lograr dados la cantidad y la productividad de recursos disponibles.

La forma del gráfico

¿Qué determina la forma del gráfico?

Supongamos que sea una línea recta, con una pendiente de -1. Esto reflejaria el hecho que si nosotros transferimos a un cirujano de otras operaciones a la unidad de bypass de corazón, podremos efectuar cinco operaciones de corazón pero perderemos cinco de las otras operaciones, es decir la relación que existe entre las oportunidades perdidas de elegir una u otra posibilidad es de uno a uno.

Esto es lo que se llama la tasa marginal de transformación.

Ahora bien, es muy improbable que la tasa marginal de transformación sea constante.

En una situación dada los cirujanos que realizan las operaciones del corazón necesitan una cantidad fija de quirófanos, de asistentes y otros medios. El solo aumento de la cantidad de cirujanos implicaria que cada uno tendría menos equipo. Por consiguiente, el rendimiento por cirujano caería.

Así que el número de operaciones adicionales de bypass por cirujano extra (adicional o marginal) sera diferente y dependera de cuántos cirujanos estén ya haciendo intervenciones.

Si hay muchos cirujanos realizando operaciones de bypass, el cirujano extra, creará sólo un pequeño aumento en el número de operaciones de bypass.

Esto hace que la línea recta se doble hacia abajo, haciéndose cóncava al origen.

Este fenómeno asi explicado expresa la ley de los rendimientos decrecientes pero también sirve para revelar el principio del costo de oportunidad creciente.

Efectivamente, en la medida en la que se asignen mas cirujanos a las operaciones de corazón aumentara el costo de oportunidad porque la tasa de transformación dejara se ser uno a uno: dicho de otra forma por cada operación de corazón adicional ya no dejaremos de efectuar una de otro tipo sino dos o mas.

La eficiencia

Ahora miremos el punto A en la Figura 2.

Corresponde a la combinación 16 operaciones de bypass con 10 otras operaciones y se encuentra sobre la FPP.

Esta es una combinación posible en el sentido que el hospital tiene bastantes recursos para hacerla, pero ¿es una combinación eficiente ?.

Si utilizamos el criterio de Pareto, debemos concluir que si. Desde que estamos utilizando todos los recursos disponibles en el hospital no nos resulta posible hacer que alguien mas mejore sin hacer que alguien empeore.

Obviamente que es posible reorganizar los recursos del hospital y aumentar el número de otras operaciones y reducir el número de operaciones del corazón pero ello seria una cuestión de preferencia que no afectaría el hecho que se están utilizando todos los recursos.

Esto se muestra por el punto B del diagrama.

El costo de oportunidad

Tanto en el punto A como en el B estamos haciendo una combinación máxima posible de los recursos escasos que tenemos. Ambas asignaciones son Pareto eficientes, óptimos de Pareto.

Movernos de la combinación A a la B involucra un costo el costo de oportunidad, que es el beneficio perdido por escoger la mejor alternativa.

En este caso el costo de oportunidad son 6 operaciones de corazón.

Consiguiendo más tratamientos

Hay sólo dos maneras que la sociedad pueda conseguir más tratamientos:

A. mejorar la productividad de los factores de producción, para con la misma cantidad de factores producir más tratamientos.

Por ejemplo la Figura 2 muestra cirujanos que pueden producir 20 bypass de corazón o 20 otras operaciones. Si aumenta la productividad de los cirujanos que llevan a cabo las operaciones de corazón la FPP puede pasar por ejemplo a 28 bypass o 20 otras operaciones como en Figura 3a.

B. Aumentar la cantidad de los factores de producción.

La posición inicial es de nuevo 20 bypass de corazón o 20 otras operaciones. Si se asignan más cirujanos a todas las operaciones entonces la FPP cambia al exterior, por ejemplo a 24 bypass o 24 otras operaciones como en Figura 3b.

El costo de más tratamientos

Las FPP que estamos usando relaciona opciones entre diferentes tipos de cuidado de la salud.

Pero podemos usar el análisis de FPP igualmente para ilustrar el intercambio entre el cuidado de la salud y todos otros bienes. Tal FPP se muestra en Figura 4.

Es improbable que la sociedad escoja solo A o solo B, pero ellos y todos los puntos intermedios son factibles. La pregunta es ¿cómo se hace para decidir cual?.

Las oportunidades perdidas

Dada la escasez, necesitamos un sistema de asignación o de toma de decisión para determinar cuánto y que tipos de servicios de salud serán ofrecidos-

Hay tres posibilidades: el libre mercado; el sistema de economía planificada y el sistema mixto.

El libre mercado asignaría los recursos del sistema de salud según las conductas de compra de los consumidores y el modelo ex comunista haría uso del planeamiento para asignarlos según algún predeterminado criterio como 'la necesidad'.

El sistema mixto combinaría parte del libre mercado con los elementos del modelo autoritario

La eficiencia

¿Cómo puede la sociedad decidir cual de estos sistemas es más conveniente en un caso dado?

Hay dos criterios que los economistas usan para evaluar la actuación de un sistema de asignación.

El primero es la eficiencia, v.g. la eficiencia de Pareto.

¿Hace el sistema una asignación del servicio de salud Pareto eficiente (y así permite que la economía funcione en la FPP)?.

Si la asignación es Pareto eficiente la economía estará produciendo la cantidad y el tipo de servicio de cuidado de salud que la sociedad quiere (eficiencia distributiva) y estará produciendo el servicio de cuidado de salud al más bajo costo posible (eficiencia productiva).

La equidad

El segundo criterio es la equidad.

¿Hace el sistema una asignación del servicio de salud que cumple el requerimiento de justicia de la sociedad ?

Claramente, éste es un problema formativo. La respuesta depende de los valores de personas.

La equidad es un concepto difícil de analizar. Ayuda si diferenciamos entre la equidad horizontal y vertical.

La equidad horizontal se refiere a tratar por igual a quienes tienen iguales necesidades.

Esto significa que para ser horizontalmente justo, el sistema de cuidado de salud, debe tratar a dos individuos con la misma dolencia de una manera idéntica.

La equidad vertical, por otro lado, concierne a la extensión en la cual, individuos que son desiguales, deben tratarse diferentemente.

En el cuidado de la salud esto puede reflejarse en un desigual tratamiento para desigual necesidad, es decir mas tratamiento para aquellos con condiciones severas que para aquellos con dolencias triviales o fundamentar la financiación del servicio de salud en la capacidad de pago, por ejemplo vía un impuesto progresivo sobre los ingresos.

La eficiencia de Kaldor-Hicks

El criterio de Pareto no es el único canon de eficiencia. Otro criterio es el de Kaldor-Hicks.

Conforme él, un sistema de asignación de recursos es eficiente cuando maximiza el valor económico de los recursos sociales, el bienestar social.

Asi como una Pareto mejora es aquella que hace a una persona mejorar y a ninguna empeorar, una mejora Kaldor-Hicks es cualquier alternativa que incrementa el valor de los recursos sociales, el beneficio social.

Si bien la idea esta relacionada con la eficiencia de Pareto, una mejora Kaldor-Hicks, una distribución más eficiente, puede hacer a algunas personas empeorar.

La distribución será más eficiente si la ganancia de aquellos que mejoran puede en teoría compensar la perdida de aquellos que empeoran. La diferencia clave es la cuestión de la compensación.

La mejora de Kaldor-Hicks no requiere una compensación efectiva. Y entonces no necesariamente hace que cada parte mejore.

La eficiencia de Pareto requiere que cada parte mejore o al menos no empeore efectivamente.

Mientras todas las situaciones de eficiencia Kaldor-Hicks son Pareto eficientes, no todas las situaciones Pareto eficientes son Kaldor Hicks eficientes.

Así aunque cada Pareto mejora sea una mejora Kaldor.Hicks, muchas mejoras Kaldor Hicks no son mejoras Pareto.

El criterio de Kaldor Hicks es ampliamente aplicado. Por ejemplo es la base del razonamiento en el análisis costo beneficio. En este tipo de análisis un proyecto, por ejemplo, el de un aeropuerto, es evaluado comparando los costos totales, tales como los edificios y los costos ambientales, con el total de beneficios, tales como los de la aerolínea y la conveniencia de los pasajeros.

El proyecto será llevado a cabo si los beneficios exceden los costos. Esta es una aplicación del criterio Kaldor-Hicks porque es equivalente a requerir que la ganancia de aquellos que hayan mejorado puedan en teoría compensar la perdida de aquellos que hayan empeorado.

El criterio es usado porque se argumenta que es justificable para la sociedad como conjunto que algunos empeoren si esto significa una gran mejora para otros.